Remédios para agressores sexuais ou pessoas de risco
Contexto
Pesquisas com as vítimas sugerem que o abuso sexual é um crime frequente e os sobreviventes apresentam problemas psicológicos. Entretanto, muitos abusos não são detectados porque as vítimas não dão queixa (subnotificação) e há falhas nos processos jurídicos contra os agressores.
Os remédios usados no tratamento dos agressores sexuais (medicamentos ‘anti libido’) agem diminuindo o desejo sexual (libido). Existem dois tipos de remédios: os que agem suprimindo a testosterona (ex: progestágenos, anti androgênios, e análogos dos hormônio reguladores da gonadotropina-GnRH), e os que reduzem o desejo sexual por outros mecanismos (ex: antipsicóticos e antidepressivos que aumentam a serotonina- SSRIs).
Revisamos as evidências sobre a efetividade desses remédios em pessoas que foram condenadas por abuso sexual ou foram consideradas de risco para cometer abusos sexuais.
Data da busca
A revisão incluiu todos estudos publicados até julho de 2014
Características do estudo
Encontramos sete ensaios clínicos randomizados (ECRs) envolvendo 138 participantes e que tinham dados de 123 indivíduos. Todos eram homens com idade entre 16 e 68 anos. A gravidade dos abusos variou desde crimes muito graves (ex: estupro) até ofensas menores (ex: exibicionismo). Os remédios foram comparados com placebo (cinco estudos), ou tratamento psicológico (um estudo), ou uma combinação de tratamento psicológico e farmacológico (um estudo). Cinco estudos foram realizados na comunidade e dois em um hospital prisão. A duração do tratamento variou entre 3 a 13 meses
Seis estudos avaliaram a efetividade de três remédios que inibem a testosterona: acetato de ciproterona (CPA), etinil estradiol (EO), e acetato de medroxiprogesterona (MPA). Dois desses estudos administraram o MPA junto com uma terapia psicológica (treinamento assertivo ou dessensibilização imaginativa). O sétimo estudo avaliou a efetividade de dois remédios antipsicóticos (benperidol e cloropromazina) versus placebo. Devido à heterogeneidade das intervenções, dos grupos de comparação, dos desenhos dos estudos e de outros problemas, não pudemos fazer metanálises.
Resultados
Dois estudos avaliaram as taxas oficiais de reincidência. Um estudo com AMP intramuscular mais dessensibilização imaginativa (DI) relatou que não houve nenhum caso de reincidência após dois anos de acompanhamento no grupo tratado com remédio (n=10) e um caso de reincidência no grupo que recebeu apenas a psicoterapia DI. Um ECR com três braços testou AMP oral isolado ou combinado com tratamento psicológico e relatou 20% de recidiva nos participantes do grupo de tratamento combinado (n=15) versus 50% de recidiva naqueles que receberam apenas tratamento psicológico (n=12). É notável que todos participantes do grupo “apenas AMP oral” (n=5) abandonaram imediatamente o tratamento, apesar do tratamento ter sido ordenado por um mandado judicial. Dois estudos não avaliaram as taxas de recidivas porque foram realizados em manicômios judiciários onde os participantes estavam presos. Os três estudos conduzidos na comunidade não avaliaram taxas de reincidência e seus desfechos foram principalmente ‘atividade sexual anormal’.
Desfechos secundários: Os estudos relataram diversos desfechos secundários. Os resultados sugerem que os remédios que suprimem a testosterona reduzem a frequência auto-relatada de fantasias de desvio sexual mas não a frequência do desvio em si. Nos estudos que fizeram essa avaliação, os níveis hormonais, particularmente de testosterona, se correlacionaram com as medidas de atividade sexual e de ansiedade. Um estudo mediu a ansiedade e um estudo mediu a raiva/agressão.
Efeitos adversos: Seis estudos apresentaram dados sobre efeitos adversos e nenhum deles avaliou os efeitos dos remédios que suprimem a testosterona por mais de seis a oito meses. Os efeitos adversos mais graves foram relatados em um estudo com remédios antipsicóticos. Dois ECRs sobre MPA oral e CPA relataram que seus participantes tiveram um ganho de peso considerável. Devido aos efeitos colaterais do MPA injetável, alguns participantes abandonaram o tratamento. Um ECR com MPA oral relatou aumento de depressão e excesso de salivação. Nenhum estudo relatou casos de morte ou tentativas de suicídio.
Concluímos que estes 7 estudos (publicados há mais de 20 anos) avaliaram um número limitado de remédios e trazem pouca evidência que ajude a orientar a prática clínica. Os estudos existentes são pequenos, de curta duração, incluíram diversos tipos de participantes e nenhum deles testou remédios mais novos atualmente disponíveis, especialmente os SSRIs ou os análogos de GnRH. Portanto, não é possível chegarmos a conclusões firmes sobre a efetividade do uso de remédios para redução do abuso sexual.
É necessário fazer mais estudos sobre isso. Esses novos estudos devem também colher dados sobre as características dos indivíduos que não aceitam participar, abandonam e completam o tratamento.
Qualidade da evidência
No geral, a qualidade da evidência foi baixa. Os principais problemas dos estudos foram o número de participantes que abandonaram o tratamento, o cegamento das pessoas que avaliaram os desfechos, a maneira como os pesquisadores ocultaram a alocação do tratamento para os profissionais que iriam administrar a intervenção, e a forma como o desfecho principal (recidiva) foi relatada.
Conclusão dos autores:
Encontramos apenas 7 pequenos estudos (todos publicados há mais de 20 anos) que avaliaram os efeitos de poucos remédios. Os pesquisadores desses estudos relatam problemas relacionados com a aceitação e aderência ao tratamento. Não encontramos estudos que avaliassem medicamentos mais atuais, particularmente SSRIs ou análogos do GnRH. Apesar da revisão ter encontrado alguns resultados encorajadores, as limitações dos estudos não permitem conclusões robustas sobre a efetividade das intervenções farmacológicas para reduzir o abuso sexual.
Existe incerteza até mesmo quanto à tolerabilidade das drogas supressoras da testosterona porque todos os estudos eram pequenos (e não tinham poder estatístico para avaliar efeitos colaterais), e de curta duração em relação à prática clínica atual. É necessário fazer mais estudos para avaliar se a tolerabilidade desses remédios se mantem e sua efetividade na redução da recidiva de crimes sexuais.
É preocupante que, apesar do tratamento ser obrigatório em várias juridições, exista tão pouca evidência quanto à efetividade das intervenções farmacológicas e que nenhum ECRs tenha sido publicado nas últimas duas décadas. Portanto é necessário fazer novos estudos, com maior tamanho amostral e duração, para avaliar novos fármacos. É importante que esses novos estudos estratifiquem os resultados de acordo com os tipos de agressores sexuais. É importante que os novos estudos coletem dados sobre as características dos participantes que se recusaram a entrar no estudo, que abandonaram o estudo e que terminaram o tratamento.
Leia o resumo na íntegra...
Notas de tradução:
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Mariana Vendramin Mateussi) – contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br Fonte: https://www.cochrane.org/pt/CD007989/remedios-para-agressores-sexuais-ou-pessoas-de-risco
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